O Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou uma resolução que atualiza as atividades de auditoria médica. Uma das principais mudanças é a proibição da glosa, que é a recusa no pagamento, de procedimentos pré-aprovados que tenham sido comprovadamente realizadas. Outra alteração é a proibição de profissionais pareceristas ou consultores especialistas atuarem em substituição ao médico auditor.
Na avaliação do conselheiro federal e presidente do Conselho Regional de Medicina de Mato Grosso (CRM-MT), Diogo Leite Sampaio, a Resolução 2448/25 preenche lacunas criadas desde 2001, quando foi aprovada a resolução que estava em vigor até hoje.
“Ela muda o jogo da auditoria médica no Brasil. A partir de agora a mensagem é clara: a auditoria médica é um ato privativo do médico e nenhum auditor pode ultrapassar o limite da autonomia profissional. Se a conduta do médico está baseada na ciência e em diretrizes reconhecidas, ninguém pode mudá-la por mera conveniência administrativa”, explica.
A nova resolução, destaca Sampaio, torna obrigatório o contato direto entre o auditor e o médico assistente, eliminando práticas das operadoras de saúde como o uso de profissionais nas funções de e “médico parecerista” ou “médico consultor especialista” ou “consultoria especializada”, comuns nos dias de hoje.
“A auditoria médica é um ato privativo de médicos. Temos, no Brasil, aproximadamente 440 médicos auditores registrados e são eles que podem realizar esta atividade. A resolução torna o contato direto entre o auditor e o médico assistente obrigatório. Além disso, toda glosa precisa estar por escrito, com o nome do auditor. Se não houver transparência, quem responde é o diretor-técnico da operadora”, pontuou.
Pela norma, o auditor também não pode fazer qualquer apreciação na presença do examinado, nem direcionar pacientes para outros médicos, transferir competências para outros profissionais, revelar informações confidenciais obtidas na auditoria ou glosar procedimentos previamente autorizados ou pré-autorizados e comprovadamente realizados pelo médico assistente.
“Infelizmente esta é uma prática comum. A operadora autoriza o procedimento, ele é efetivamente realizado e o médico fica sem receber porque houve esta glosa, sob a alegação de um problema administrativo qualquer. Isso acabou. Em suma, a mensagem do CFM é clara: quem decide a conduta é o médico à beira do leito”, finalizou.
Uma outra garantia imposta pela resolução é a de que operadoras de plano de saúde, seguros saúde, cooperativas médicas e entidades de autogestão não podem mais estabelecer manuais ou regras próprias de codificação, auditoria e pagamento, devendo seguir os padrões de nomenclatura e codificação estabelecidos pela Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as diretrizes de conduta médica do CFM.